偏头痛

诊断（ICHD-3，教材口径）

诊断主要依赖详细问诊，结合家族史与神经系统检查即可作出临床诊断；必要情况下用血液与神经影像学检查排除脑血管疾病、颅内动脉瘤与占位性病变等颅内器质性疾病引起的头痛（《神经病学》（第9版）PDF 第 183 页）。

无先兆偏头痛

①符合下述②～④特征的头痛至少发作 5 次；②头痛发作持续 4～72 小时（未经治疗或治疗效果不佳）；③至少有下列 4 项中的 2 项——单侧、搏动性、中重度头痛、日常体力活动可加重头痛或因头痛而避免日常活动（如行走或上楼梯）；④发作过程中至少符合下列 2 项中的 1 项——恶心和/或呕吐、畏光和畏声；⑤不能用 ICHD-3 中的其他诊断更好地解释（《神经病学》（第9版）PDF 第 183 页）。

有先兆偏头痛

①至少有 2 次发作符合下述②～③；②至少有 1 个可完全恢复的先兆症状——视觉、感觉、言语和/或语言、运动、脑干、视网膜；③至少符合下列 6 项中的 3 项——至少有 1 个先兆持续超过 5 分钟、2 个或更多症状连续发生、每个独立先兆症状持续 5～60 分钟、至少有一个先兆是单侧、至少有一个先兆是阳性的、与先兆伴发或在先兆出现 60 分钟内出现头痛；④不能用 ICHD-3 中的其他诊断更好地解释（《神经病学》（第9版）PDF 第 183–184 页）。

慢性偏头痛

①符合下述②～③的头痛（偏头痛样头痛或紧张型头痛）每月发作至少 15 天、至少持续 3 个月；②符合无先兆偏头痛标准②～④项和/或有先兆偏头痛②～③项标准的头痛至少发生 5 次；③头痛符合以下任何 1 项，且每月发作＞8 天、持续时间＞3 个月——符合无先兆偏头痛的③～④项、符合有先兆偏头痛的②～③项、或患者自认的偏头痛发作可通过服用曲普坦类或麦角胺类药物缓解；④不能用 ICHD-3 中的其他诊断更好地解释（《神经病学》（第9版）PDF 第 184 页）。

偏头痛并发症

偏头痛持续状态为发作持续时间≥72 小时且疼痛程度较严重，期间可有因睡眠或药物获得的短暂缓解期；不伴脑梗死的持续先兆为一次发作中一种或多种先兆症状持续 1 周以上、多为双侧性，须通过神经影像学排除脑梗死病灶；偏头痛性脑梗死为先兆后出现颅内相应供血区域的缺血性梗死，此先兆症状常持续 60 分钟以上且梗死病灶经神经影像学证实；偏头痛先兆诱发的癫痫发作为癫痫发生在先兆症状期间或先兆后 1 小时以内（《神经病学》（第9版）PDF 第 183 页）。

红旗筛查（教材明写的 8 条，任一条都要先按继发性头痛排查）

①50 岁以后的新发头痛；②血液高凝风险患者出现新发头痛；③有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛；④突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛；⑤与体位改变相关的头痛；⑥伴有发热；⑦伴有视神经乳头水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）或认知障碍；⑧头痛性质在短时期内发生变化（《神经病学》（第9版）PDF 第 184 页）。床旁入口见症状卡「急性头痛」。

两条辅助定位线索（不是诊断标准，但能帮你决定先查什么）

按部位——全头见于脑肿瘤、颅内出血、颅内感染、紧张型头痛、低颅压性头痛，偏侧头部见于偏头痛与鼻窦、耳源、牙源性头痛，双颞部见于垂体瘤、蝶鞍附近肿瘤与偏头痛，枕颈部要想到椎动脉夹层、颅后窝肿瘤、高颅压性头痛、颈源性头痛与枕神经痛（《神经病学》（第9版）PDF 第 93 页）；按发病形式——急性头痛见于蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑出血、脑炎与脑膜脑炎、癫痫、高血压脑病、硬脊膜穿刺术后头痛、青光眼、急性虹膜炎与可逆性脑血管收缩综合征，亚急性头痛见于颅内占位与良性颅内压增高，慢性头痛才是偏头痛、丛集性头痛、紧张型头痛与药物过度使用性头痛的地盘（《神经病学》（第9版）PDF 第 93 页）。

共病要一起数

无先兆型发作频繁者常频繁使用止痛药，从而长出药物过度使用性头痛（《神经病学》（第9版）PDF 第 182 页），而后者患者往往有焦虑、抑郁等情绪障碍（《神经病学》（第9版）PDF 第 188 页）；教材的通用问诊清单本身就要求问”患者平素的心境及睡眠情况”（《神经病学》（第9版）PDF 第 181 页），情绪与睡眠既是诱因也是后果（共病管理见「头痛的情绪共病管理」）。

中外指南差异与国内可及性：教材采用的即 ICHD-3（2018），与国内指南同一版本（《神经病学》（第9版）PDF 第 181 页），本节无实质分歧。差异在预防启动门槛与急性期分层两处，见处理节的双口径标注。CGRP 受体拮抗剂与选择性 5-羟色胺 1F 受体激动剂教材已列入特异性急性期用药（《神经病学》（第9版）PDF 第 184 页），CGRP 类预防药教材亦点名（《神经病学》（第9版）PDF 第 185 页），国内可及性逐药而异（待核）。

处理（按决策点，剂量见药物卡）

治疗目的：减轻或终止头痛发作、缓解伴发症状、预防头痛复发；治疗分药物与非药物两方面，药物又分发作期与预防性（《神经病学》（第9版）PDF 第 184 页）。对慢性原发性头痛应给予足量足疗程的预防性治疗（《神经病学》（第9版）PDF 第 181 页）——这一句是”为什么不能只开止痛药”的根据。

决策点 1｜今晚这一发怎么止。 时间敏感的一条：用药应在症状起始时立即服，不要等疼到顶点（《神经病学》（第9版）PDF 第 184 页）。

• 教材口径的分层：急性发作首选对乙酰氨基酚或 NSAID 等非特异性药物，无效再用偏头痛特异性治疗药物；严重发作时可直接选用特异性药物以尽快改善症状；部分患者虽有严重头痛但以往发作对 NSAID 反应良好，仍可选用 NSAID（《神经病学》（第9版）PDF 第 184 页）。
• 指南口径的分层（更细、按轻重与失能起跳）：轻中度先用 NSAID，1 小时反应不足加曲普坦；中重度或近 3 个月失能超过一定天数者尽早足量曲普坦，1 小时反应不足再加 NSAID（《中国偏头痛诊断与治疗指南》原文；具体天数门槛本卡不再复述——待核）。两口径方向一致：痛得重、既往止痛失败、发作来势猛，就直接上特异性药物。
• 药物条目：非特异性见药物卡「对乙酰氨基酚」「布洛芬」（教材还点名阿司匹林、双氯芬酸、萘普生，《神经病学》（第9版）PDF 第 184 页）；特异性药中曲普坦类为 5-HT1B/1D 受体激动剂，鼻喷剂型有佐米曲普坦（《神经病学》（第9版）PDF 第 184 页），见药物卡「佐米曲普坦」；教材同页还把 CGRP 受体拮抗剂与选择性 5-HT1F 受体激动剂列入急性期特异性药物但未点出品种名，而它点名的 CGRP 拮抗剂瑞美吉泮、阿托吉泮出现在预防用药那一段（《神经病学》（第9版）PDF 第 185 页）——急性期到底能拿到哪一支，逐药待核，其余品种暂无条目位。
• 如果口服曲普坦对疼痛缓解不佳，可将曲普坦与速效非甾体抗炎药联合使用（《神经病学》（第9版）PDF 第 184 页）。
• 急性发作期禁用含有阿片类、巴比妥类、安乃近、非那西丁等成分的复方止痛药（《神经病学》（第9版）PDF 第 184 页）——这一条是防止你在急诊把下一张「药物过度使用性头痛」的卡写出来。
• 伴随症状处理：恶心、呕吐者必要时可用止吐剂对症治疗（《神经病学》（第9版）PDF 第 184 页），见药物卡「甲氧氯普胺」；吐到吃不进药时优先考虑非口服剂型（鼻喷见上）。
• 判有效就用教材那四条：①2 小时无疼痛；②2 小时内最困扰的伴随症状（恶心、呕吐、畏光或畏声）消失；③2 小时后疼痛缓解，由中重度转为轻度或无痛；④治疗成功后 24 小时内无头痛再发或再使用镇痛药（《神经病学》（第9版）PDF 第 184 页）。第④条专门用来抓”第二天又痛”的复发，别只查第①条。

决策点 2｜要不要启动预防治疗。 教材列 7 条适用情形，任一条成立就谈预防：①每月 2 次以上的偏头痛发作；②急性期治疗无效或不能耐受；③存在药物过度使用风险；④严重影响生活、工作或学习；⑤存在频繁、持续时间较长或令患者极度不适的先兆；⑥特殊类型的偏头痛——如偏头痛性脑梗死、偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛、偏头痛持续状态等；⑦患者自我要求（《神经病学》（第9版）PDF 第 185 页）。指南另给了一套按月发作频率与失能程度叠加的门槛，比教材第①条更严格更细（《中国偏头痛诊断与治疗指南》原文；具体数值待核）。第⑥条是硬指征：特殊类型不是”可选”，是必须。

决策点 3｜预防选哪一类。 发作性偏头痛（每月偏头痛发作＜15 天）中既往研究证实有效、循证医学证据级别较高的药物（《神经病学》（第9版）PDF 第 185 页）：

• β-肾上腺素受体拮抗剂：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔——均暂无条目位，剂量与禁忌见《中国国家处方集》（哮喘、心动过缓、低血压等让路理由属药物侧信息，待核后回填药物卡）。
• 抗癫痫药：托吡酯、丙戊酸盐——见药物卡「托吡酯」「丙戊酸钠」。育龄女性与妊娠计划要先谈风险再决定（生殖毒性细则见药物卡与《中国国家处方集》，待核）。
• 抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛——暂无条目位；教材在紧张型头痛的预防治疗里也点名阿米替林，并列出米氮平与文拉法辛（《神经病学》（第9版）PDF 第 186 页），所以伴肌肉紧箍感或情绪共病时它是顺手的两全选择（共病管理见「头痛的情绪共病管理」）。
• 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与血管紧张素转化酶抑制剂类降压药：坎地沙坦与赖诺普利——暂无条目位。
• CGRP 类药物：CGRP 拮抗剂瑞美吉泮、阿托吉泮，CGRP 单克隆抗体艾普奈珠单抗等——暂无条目位，国内可及性逐药而异（待核）。
• 钙通道阻滞剂：氟桂利嗪——暂无条目位，可用于发作性偏头痛的预防。
• 慢性偏头痛另开一栏：发病机制复杂、合并症较多，循证级别较高的药物是 A 型肉毒毒素、托吡酯和 CGRP 单克隆抗体（瑞玛奈珠单抗）（《神经病学》（第9版）PDF 第 185 页）；A 型肉毒毒素见药物卡「A 型肉毒毒素」。
• 非药物同样有位置：中医针灸治疗、心理治疗和物理治疗对预防性治疗有效，可作为药物治疗的替代或补充；神经调控方面，临床研究提示眶上神经电刺激、重复经颅磁刺激等可有效缓解偏头痛发作（《神经病学》（第9版）PDF 第 185 页）。

决策点 4｜先查有没有药物过度使用，再谈预防。 教材写得直白：无先兆偏头痛发作频率高、常需要频繁应用止痛药治疗，因此易合并药物过度使用性头痛（《神经病学》（第9版）PDF 第 182 页）。“过度使用”的天数门槛按药种类不同：麦角胺类、曲坦类、阿片类与复合止痛药为每月≥10 天、持续≥3 个月；对乙酰氨基酚、NSAID 等非阿片类为每月≥15 天、持续≥3 个月；多种而非单一类药物为合计每月≥10 天、持续≥3 个月，且其中每一种都没达到各自的门槛（《神经病学》（第9版）PDF 第 188 页）。成立就把这张卡接到「药物过度使用性头痛」上走撤药流程——顺序错了，预防治疗无效（撤药与随访细则见那张卡与《中国偏头痛诊断与治疗指南》原文）。

决策点 5｜非药物治疗不是安慰话。 教材的非药物治疗内容就是”加强宣教，帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式，寻找并避免各种偏头痛诱因”（《神经病学》（第9版）PDF 第 184 页）。把诱因清单落到日记上：睡眠紊乱、漏餐、酒精、强光、劳累与应激（《神经病学》（第9版）PDF 第 182 页）；同时管好心境与睡眠（《神经病学》（第9版）PDF 第 181 页）。

决策点 6｜先兆相关的安全边界。 教材把”口服含有雌孕激素类药物”与血管扩张剂（如硝酸甘油）一起列为发作诱因（《神经病学》（第9版）PDF 第 182 页）；有先兆者用含雌激素避孕药前要不要另选方案，属妇科与指南层面的权衡（待核，教材未展开）。偏头痛性脑梗死、持续先兆、先兆诱发的癫痫这三条一旦成立，说明你手上的”典型偏头痛”标签需要重贴（《神经病学》（第9版）PDF 第 183 页）。

常见坑：①把患者当”典型”，不问红旗八条（《神经病学》（第9版）PDF 第 184 页）；②只看 2 小时止痛率，不看 24 小时内复发（《神经病学》（第9版）PDF 第 184 页）；③处方里悄悄留着阿片类、巴比妥类、安乃近、非那西丁成分的复方止痛药（《神经病学》（第9版）PDF 第 184 页）；④把丛集性头痛的坐卧不安当成”耐受性差”，忘了它该做影像（《神经病学》（第9版）PDF 第 187 页）；⑤用体位性头痛去诊断低颅压、或因为没有体位性头痛就排除它——不能单凭这一条成立也不能单凭它否定，要结合影像与脑脊液压力（《神经病学》（第9版）PDF 第 190 页）；⑥慢性偏头痛只数头痛天数，忘了”每月至少 8 天具偏头痛特点”这一半（《神经病学》（第9版）PDF 第 184 页）；⑦预防药还没吃够疗程就判无效（教材要求足量足疗程，《神经病学》（第9版）PDF 第 181 页；起效评估窗见下节）。

交叉链接

• 疾病：紧张型头痛、丛集性头痛、三叉自主神经性头痛、药物过度使用性头痛、低颅压性头痛、偏瘫性偏头痛、前庭性偏头痛、蛛网膜下腔出血、脑静脉窦血栓形成、未破裂颅内动脉瘤、脑血管收缩综合征、可逆性后部脑病综合征、颈动脉与椎动脉夹层、特发性颅内压增高、原发性颅内肿瘤、急性硬膜下血肿、三叉神经痛、癫痫发作与癫痫分类、失眠障碍、头痛的情绪共病管理
• 症状：急性头痛、慢性每日头痛、视力下降、视野缺损、一过性黑矇、双影与眼位异常、头晕与眩晕、耳鸣与听力下降、构音障碍、吞咽困难、意识障碍、发作性事件、眼睑下垂、肢体麻木、发热伴头痛与颈强、视乳头水肿、步态不稳
• 药物：对乙酰氨基酚、布洛芬、佐米曲普坦、托吡酯、丙戊酸钠、甲氧氯普胺、A 型肉毒毒素
• 方法：头颅 CT 首读顺序、MRI 序列怎么看、腰椎穿刺

出处与版本

复核

2026-09-28（下一次计划复核 2029-09-28）

状态

草稿：正文可能仍有错，逐条给了出处供你自己核